Mandaat SEPA Europese domiciliëring

Mandaatreferte (in te vullen door de schuldeiser) ___________________________

Door ondertekening van dit mandaatformulier geef je de toestemming aan VAB nv een opdracht te sturen naar je bank om een bedrag van je rekening te debiteren en je bank om een bedrag van je rekening te debiteren overeenkomstig de opdracht van VAB nv. Je kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen. (Indienen binnen 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van je rekening). Bij je bank kan je informatie krijgen over je rechten met betrekking tot dit mandaat.

Rekeninghouder(s)

Ja, ik ben VAB-lid en kies voor de Belgische VAB-Tankkaart Q8 (max. 1 kaart per aansluiting)

VAB-lidnummer:	______________________________
Naam:	______________________________	Voornaam:	______________________________
Straat:	______________________________	Nr.:	____          Bus:     ____
Postcode:	______________________________	Gemeente:	______________________________
Geboortedatum:	______________________________	Tel.:	______________________________
E-mail:	______________________________
Geslacht:	M / V
IBAN:
	Je IBAN staat onderaan je rekeningafschriften (onder het saldo). Het is ook zichtbaar in je elektronische banktoepassing.
BIC:
	Verplicht in te vullen indien buitenlandse bankrekening

Dit formulier afdrukken, invullen, handtekenen en opsturen naar VAB-Klantenservice, Pastoor Coplaan 100, 2070 Zwijndrecht. Zodra wij een bevestiging van domiciliëring ontvangen, wordt de VAB-Tankkaart van je keuze aangemaakt en verstuurd. Je ontvangt ze binnen de 6 weken. Je geheime code wordt apart opgestuurd. Bedrijven en natuurlijke personen met een BTW-nummer kunnen een tankkaart aanvragen mits betaling van een waarborg van € 595 per aangevraagde kaart.